טיפול בנוירופתיה-CIPN ביחידה אונקולוגית אינטגרטיבית
היחידה לרפואה משלימה, מרכז דוידוף, בי“ח בילינסון
אם שנים שאלתם את האונקולוגים בבלינסון לגבי רפואה משלימה נתקלתם במקרה הטוב באדישות.
לפני מספר שבועות פורסם נייר עמדה של הנהלת דוידוף ובו היא מבקשת להביע אמון מלא בצוות היחידה לרפואה משלימה ומעודדת את כל אנשי סגל דוידוף לשתף פעולה עם היחידה. עמדה זו באה בעקבות סקר שביעות רצון בקרב מטופלי דוידוף אשר ממנו עלה כי המטופלים שפנו ליחידה הביעו שביעות רצון גבוהה מאוד מהשירות ומתוצאות הטיפול.
ביה"ח מודע למגמה העולמית הגוברת של שלוב רפואה משלימה במרכזי סרטן ולפיכך גם הוציא נייר עמדה המכתיב מדיניות עבודה של היחידה מול היחידות השונות במרכז דוידוף.
זהו סימן לטרנד חדש לפיו הרפואה האינטגרטיבית מפלסת את דרכה למיינסטרים ומשלבת טיפולים סטנדרטים עם טיפולים משלימים לסוגיהם השונים.
אחד הטיפולים המרכזיים ביחידתנו הינו נוירופתיה פריפרית מושרית ע"י כימותרפיה (CIPN).
CIPN הינה תופעת לוואי שכיחה הנגרמת משימוש בתרופות כימותרפיות מסוימות כגון 5FU, Oxaliplatin, Taxol ו-Velcade בטיפול בסרטן. מדובר בפגיעה בעצבים הפריפריים הגורמת לתסמינים קשים וסבל רב למטופלים עד כדי הגבלה או הפסקה של הטיפול הכימוטרפי. התסמינים ממוקמים לרוב בכפות הידיים ו/או הרגליים וכוללים ירידה בתחושה, עקצוץ, כאב, רגישות לחום וקור, קושי בביצוע פעולות מוטוריות עדינות ובמצבים קיצוניים קושי רב בהליכה עד כדי נכות. הסימפטומים לעיתים בלתי הפיכים ולרוב נמשכים זמן רב אחרי גמר הטיפולים.
בעוד שברפואה המערבית הקונבנציונלית מסווגות נוירופתיות על פי נזק נוירולוגי, מעורבות של תפקודים סנסורים או מוטוריים או פגיעה תפקודית של המטופל, הרפואה הסינית מתארת את הפתולוגיה הזו במונחים של דיסהרמוניה בין Yin ו-yang ,פגיעה בזרימת צ'י ודם, סטגנציה של נוזלים וחולשה של אברי Zang Fu שונים אשר משפיעים כולם על הזנה תקינה של ארבעת הגפיים.
התפיסה הבסיסית של נוירופתיות ברפואה הסינית שייכות ל-Zang Fu
בבואנו לדון בתפיסות סיניות מסורתיות הקשורות לנזק עצבי נדרשת מאיתנו מעט גמישות מחשבתית וחשיבה אינטגרטיבית. תעלות עצביות, תאי עצב ובכלל מבנים אנטומיים רבים אחרים אינם קיימים בתודעתו של הרופא הסיני הקלאסי וגם לא בטקסטים רפואיים סיניים מוקדמים. אחד האתגרים העומדים בפני הרפואה הסינית האינטגרטיבית הפועלת בעידן הביו-רפואה הוא ההתאמה של מודלים רפואיים מסורתיים לגוף הידע שהוא נחלתו של האדם המודרני. לתפיסתנו סוג כזה של מיזוג רעיונות משני קצוות תרבותיים פועל בצורה חיובית על שתי האסכולות ויוצר הזנה הדדית ביניהן. ההבנה האנטומית והפיזיולוגית המפורטת שהביאה הרפואה המערבית מסייעת לחדד ולדייק את האבחנה הסינית של המטפל, ולעומת זאת התפיסה הקורלטיבית והבלתי ליניארית של הרפואה הסינית המציבה את האדם במרכז מאפשרת לעיתים לזהות הקשרים בין איברים או בין גוף לנפש שהם מתחת לרדאר של הרפואה המערבית.
על מנת לאפיין פגיעה במערכת העצבים הפריפרית באמצעות מודל סיני עלינו להבין תחילה את הפיזיולוגיה של מערכת זו ואת השיוכים הרקמתיים לאיברי ה-Zang Fu .
ה-KID ,ומערכת העצבים
התפיסה של הרפואה הסינית את מערכת העצבים קשורה קרוב לודאי לאופן שבו היא מתארת את המוח כאחד האיברים המיוחדים שמהווה מאגר דחוס של תמציות (JING). הכליות האוגרות את ה-JING מתפקדות כאיבר השליטה החשוב של המוח ועל כן של מערכת העצבים המרכזית (CNS) הכוללת גם את חוט השדרה. מאחר ומערכת העצבים הפריפרית היא לא יותר מאשר שלוחה של ה-CNS וחולקת עמה מאפיינים רקמתיים והיסטולוגיים סביר לשייך אל הכליות את כלל מערכת העצבים הכוללת גם את ה-PNS.
כיצד תשתקף פגיעה עצבית פריפרית המערבת את ה-KID?
ובכן מכיוון שהכליות אחראיות על מבנה העצבים הרי שכל פגיעה אורגנית בתאי העצב תהווה פגיעה באיבר זה. הפגיעה של תרופות כימותרפיות היא בעיקר במעטפת המיילין המבודדת את הסיבים. העצביים ומאפשרת הולכה עצבית תקינה. בסיב עצבי שנפגע בצורה זו נוצר משהו שדומה ל"קצר חשמלי" והוא כבר אינו מעביר בצורה תקינה מסרים סנסוריים אל המוח ומסרים מוטוריים מהמוח. מכיוון שהכליות הן איבר כה בסיסי במבנה ובתפקוד של העצבים הרי שהתמונה הקלינית במקרה של פגיעה ב-kid תכלול את כל מגוון ההפרעות התחושתיות והמוטוריות שתוארו למעלה. למעשה, כל נוירופתיה מערבת את ה-KID ולכן תמיד חשוב להתייחס לאיבר זה בטיפול.
דוגמאות לטכניקות טיפול הניתנות על ידי צוות הרפואה הסינית בדגש על Kid:
דיקור: 2,kid1.
צמחים: פורמולות המבוססות על You Gui Wan עם צמחים מחזקי כליות כגון, Xu Duan, Gu Sui Bu, Du Zhong, Bai Ji Tian.
המחמם המשולש – San Jiao
בשליחות הכליות התלת מחמם הנחשב לנושא אש השר, ממלא מעין תפקיד של שליח עבור הכליות. הוא האיבר שבאמצעותו מופץ צ'י המקור של הכליות אל רחבי הגוף. נכון לומר שהוא לוקח צ'י ראשוני גולמי פרה-נטאלי מהכליות ומתמיר אותו לכדי צ'י פוסט-נטאלי ספציפי המבצע פעולות פיזיולוגיות קונקרטיות ברקמות שונות של הגוף. המחמם המשולש כאיבר יאנגי וחלול, קשור לחללים הקיימים בינו ובתוך כל מבנה אנטומי בגוף. לכן הוא קיים לא רק סביב האיברים בחלל הבטן, אלא גם סביב שרירים, עצבים וכלי דם פריפריים.
מסיבה זו כדי שהטיפול ב-CIPN יהיה שלם ויעיל אין זה מספיק לחזק את הכליות בלבד אלא גם את שליחו המחמם המשולש.
דוגמאות לטכניקות טיפול הניתנות על ידי צוות הרפואה הסינית בדגש על ה-SJ.
דיקור נקודות על גבי מרידיאן ה-SJ והשלמה אם נקודות GB. שימוש בנגזרות של הפורמולה Xiao chai hu tang המאזנת את שכבת ה-Shao yang.
ה-LIV וההולכה העצבית
איבר הכבד ברפואה הסינית נתפס בעיקר כמוציא לפועל של תפקודים גופניים הקשורים בזרימה חלקה מצד אחד ותזמון נכון מצד שני. בנוסף, מתפקד ה-LIV כסוג של "מיניסטר מבצע" של הכליות. הוא למעשה נע מתוך הכליות ומעניק תנועה וכיוון לתוצרי הכליות, כפי שאלמנט העץ נע כלפי מעלה מתוך אלמנט המים במעגל 5 האלמנטים. כדוגמאות לכך אפשר לציין את הפצת ה-jing בגוף ואת העברתו מגוף הגבר אל גוף האישה ובראייה אינטגרטיבית יותר – ה-RNA שמשעתק את ה-DNA. וכאן שוב באה לעזרתנו התפיסה האינטגרטיבית המאפשרת לנו למתוח את הרעיון הזה אל מערכת העצבים ולטעון כי בעוד ה-KID אחראי על ההיבטים המבניים של העצבים, ה-LIV שולט בזרימה החלקה והמתוזמנת של הסיגנל העצבי המאפשרת לגופנו לנוע בצורה מתוזמנת והרמונית במרחב.
פתולוגיה של LIV בהקשר ל-CIPN תתבטא בעיקר בהולכה עצבית בלתי תקינה שתניב תופעות סנסוריות "מוזרות" בעלות אופי התקפי – זרמים בגפיים, התכווצויות שרירים ובגידים, כאבים, תחושות של חום וקור, צבע אדום או סגול של העור.
CIPN והקשר לשכבת ה-Yin Jue
בספרות הרפואית העתיקה ניתן למצוא לא מעט תיאורים של מצבים פתולוגיים המקבילים למה שמוכר כיום כנוירופתיה היקפית. את האזכור הראשון ניתן לזקוף לזכותו של הרופא Zhang Zhong Jing, בן שושלת ה-HAN שבספרו הקנוני Shang Han Lun תיאר מחלה אותה כינה JUE ZHENG שמשמעותה "קריסה", או "התמוטטות". כאשר הקריסה הזו מתרחשת ב-4 הגפיים אזי הצ'י והדם אינם מצליחים להגיע אל קצות הגפיים מה שמוביל לתופעה המכונה "SI NI" המתורגמת כ- "4 קצוות קרים" או "4 מרידות".
המושג "מרידה" מתייחס לאופן שבו היאנג צ'י נראה כאילו הוא זורם בכיוון ההפוך, כלומר, לא ממרכז הגוף אל הקצוות אלא להיפך. הרופא Zhang Cong zheng משושלת JIN כתב בספרו "Ru Men Ru Shi Qin": במחלת ה-Jue, יחוש המטופל בחום או בקור בידיים ורגליים מתחת לברכיים. היאנג צ'י יהיה בחוסר למטה. ספר נוסף בשם Yi Xue Xin Wu מדבר על חוסר יאנג שגורם לקור בארבעת הגפיים.
אצל Zhang Zhong Jing מתוארת מחלת ה-Jue Yin ככשל בהוצאה לפועל של הטרנספורמציה האנרגטית האולטימטיבית – משיא ה-YIN אל מחזור יאנגי חדש, מה שמוביל להתמוטטות. ול-Si Ni. מערכת ה- Jue Yin, קרי ה-LIV וה-PC חסרים את הכוח היאנגי הפורץ הדרוש על מנת לבצע את ההיפוך. קצות האצבעות מהוות מקום אנטומי שבו סוג כזה של היפוך מתרחש ועל כן נקודות הבאר חשובות במיוחד בטיפול ב-CIPN.
חולה סרטן המקבל טיפול בתרופה הכימותרפית- Taxol או Oxaliplatin עשוי להתלונן על תחושות של הירדמות או נימול בגפיים עם החמרה ורגישות במצב של חשיפה לקור או נגיעה בחפץ קר.
דוגמאות לטכניקות טיפול הניתנות על ידי צוות הרפואה הסינית בדגש על LIV ו- Jue Yin:
דיקור: 4 השערים, נקודות באר, נקודות אקסטרה baxie, Bafeng.
צמחים: פורמולות המבוססות על
Dang Gui Si Ni Tang, Chai Hu jia Long gu mu li tang, si ni san.
Sp / St ו-4 הגפיים
נוירופתיה פריפרית היא הפרעה עצבית המערבת את ארבעת הגפיים. השיבוש בהולכה העצבית משפיע בעיקר על היכולת לבצע פעולות יום יומיות –הליכה, עבודה, אכילה, בישול, סגירת כפתורים, שריכת שרוכים וכו'.
הרפואה הסינית תופסת את 4 הגפיים כביטוי לחלק הפוסט-נטאלי של האדם, זה שחיוני לחיי היום יום אך לא לקיומם של החיים עצמם (אדם בלי גפיים עדיין יכול לחיות). אלמנט האדמה ואברי האדמה המשולים ברפואה הסינית לשור המבצע עבודה מונוטונית ופשוטה בשדה, אחראיים על אספקט זה של האדם. הפצת חומרי הזנה כ-צ'י, דם ונוזלים אל 4 הגפיים היא באחריות אברי האדמה והיא מבטיחה תפקוד תקין בביצוע המטלות השוטפות של היום יום. היא גם שיקוף של מודל 5 האלמנטים שבו ממוקם אלמנט האדמה במרכז ומשפיע משם בצורה ישירה על 4 האלמנטים הנוספים שסביבו.
מערכת העצבים הפריפרית אם כן מושפעת באופן עקיף מה-ST SP אשר ממלאים תפקיד של תחזוקה והזנה. בהקשר ל-CIPN, חולשה של ST SP תבוא לידי ביטוי בסימנים הקליניים הבאים:
1 .חולשה ורפיסות של הגפיים – בשל הזנה לקויה לעצבים הפריפריים ולשרירים ולרקמות שמסביב.
2 .מראה בצקתי ונפוח של כפות הרגליים – ה-ST SP שולטים ב-TNT של נוזלי הגוף. חולשה שלהם תגרום לזליגת נוזלים והצטברותם ברקמות. לחות היא פתוגן חסימתי המחריף עוד יותר את בעיית ההזנה לעצבים כך שככל שהצטברות הנוזלים גדולה יותר כך סימני החולשה וחוסר התחושה מתגברים.
3 .חוסר יציבות: אלמנט האדמה מעניק לאדם תחושה של יציבות בהליכתו על הקרקע. הסובלים מ-CIPN מתארים לעיתים קרובות תחושה של הליכה על חצץ, זכוכית, סוליה עבה או ניתוק מהאדמה. היכולת לחוש את האדמה תחת רגלינו, תחושה שרובנו לוקחים כמובנת מאליה, טומנת בחובה היבטים פסיכולוגיים הקשורים לקרקוע, יציבות וביטחון עצמי.
רבים ממטופלי ה-CIPN חווים קושי נפשי רב. אחד המשפטים ששומעים ממטופלים הוא "אני מרגיש שאלה לא הרגליים שלי" או, "אני לא מרגיש את האדמה" לעיתים חלק מהטיפול הוא להתחיל לבצע בצורה אינטנסיבית פעולות עם הרגליים והידיים המצריכות מגע וגירוי ישיר עם חומרים שונים. למטופלים ניתנות המלצות כגון גלגול כדורים על כפות הידיים והרגליים, איסוף חתיכות בד עם כפות הרגליים, ביצים סיניות, עבודת פיסול עם חמר וכד', בתרפיות תנועה כגון צ'י-גונג וטאי צ'י הנעשים אצלנו ביחידה ישנו דגש רב על תרגול הליכה מודעת ועמידה יציבה. כל הפעולות הללו אמורות להשפיע ברובד הפיזי על ידי גירוי עצבי ושיפור זרימת הדם אל הקצוות וברובד הפסיכולוגי על ידי "התרגלות למצב החדש". משפט זה מעניין במובן הרחב שלו כי כשאדם ניתק ממקום מגוריו ועובר אל מקום חדש וזר, אלמנט האדמה הוא שמתערער ואלמנט האדמה הוא שמאפשר את הויסות הפיזי והנפשי שמוביל להתרגלות. ניתן לומר כי במצבי שינוי מתרחש כיול מחדש של המערכת הסנסורית והמוטורית המאפשרת לחוש את הסביבה עמה אנו באים במגע פיזי כ"נורמאליים יותר".
דוגמאות לטכניקות טיפול הניתנות על ידי צוות הרפואה הסינית בדגש על St/Sp אדמה:
דיקור: נקודות מחזקות אדמה כגון Sp 2, Sp3, St 36, נקודות על מרידיאני ה-ST SP ו-CV סביב הטבור על מנת לחזק את המרכז ממנו מופצים הצ'י והדם אל קצוות הגפיים.
צמחים: פורמולות על בסיס
Shen ling bai zhu san, Huang qi wu wu tang, Bu yang huan wu tang.